Levnedsmiddelbårne risikofaktorer for sporadisk campylobacteriose i Danmark

Fra begyndelsen af 80’erne til begyndelsen af 90’erne blev der årligt registreret omkring 1400 Campylobacter infektioner i Danmark (svarende til en incidens på 20-30 tilfælde/100.000). Fra 1992 til 1996 blev der fundet mere end en fordobling i antallet af registrerede tilfælde, fra 1129 til 2973 (incidensen var 57 tilfælde/100.000 i 1996). Af endnu ukendte årsager faldt antallet af tilfælde i 1997 til 2666 (1). En tilsvarende stigning i Campylobacter infektioner er bl.a. også set i Norge og Sverige over de seneste 5-7 år (2, Yvonne Andersson, Smittskyddsinstituttet Stockholm, Sverige, personlig meddelelse). C. jejuni er den species, som hyppigst påvises ved humane infektioner. I en dansk undersøgelse fra 1997, hvor 136 tilfældigt udvalgte humane Campylobacter isolater blev artsbestemt, var 94% C. jejuni og 6% C. coli (3).

Til identifikation af smittekilder og smitteveje for sporadiske Campylobacter infektioner, er der siden 1979 blevet gennemført case control undersøgelser i Norge, Sverige, Holland, USA og New Zealand. De hyppigst forekommende risikofaktorer påvist i disse undersøgelser er: spise kylling (enten tilstrækkelig eller utilstrækkelig varmebehandlet samt kylling tilberedt ved grill), kontakt med rå kylling i forbindelse med madlavning, kontakt med kat eller hund, drikke rå (upasteuriseret) mælk eller ubehandlet vand (4, 5, 6, 7, 8, 9,10). I Danmark har der ikke tidligere været foretaget case control undersøgelser af sporadisk campylobacteriose. Den seneste skandinaviske undersøgelse af humane Campylobacter infektioner blev foretaget i Norge i 1989, og inkluderede 52 patienter (cases) og 103 kontrolpersoner (3). Daglig kontakt med hund, at spise fjerkræ (bragt ind i hjemmet rå) og pØlser tilberedt ved grill blev påvist som risikofaktorer for infektion i denne undersøgelse.

I Danmark er der gennem de senere år blevet gennemført en lang række større og mindre undersøgelser for at påvise Campylobacter i miljøet, i husdyr og i fødevarer. I en landsdækkende screeningsundersøgelse gennemført fra 1995 til 1997 i detailleddet blev Campylobacter påvist i kyllinger (20-55%), svinekød (2%) og oksekød (0,5%) (11). Ved undersøgelse af dyr ved slagtning i 1996 blev Campylobacter påvist hos 36% slagtefjerkræ, 47% kvæg og 46% svin. C. jejuni var den dominerende species i kyllinger og kvæg (83-91% af isolaterne), mens C. coli hyppigst blev påvist i svin (95% af isolaterne) (3). Ved undersøgelse af i øvrigt raske hundehvalpe og kattekillinger i 1996 udskilte 16 (22% isolaterne) af 72 hvalpe og ingen af 42 killinger C. jejuni i fæces (12).

Den karakteristiske artsfordeling af Campylobacter påvist hos mennesker, hos forskellige husdyr og i forskellige fødevarer kunne indikere, at kylling og kvæg samt hunde er blandt de mulige reservoirs for Campylobacter infektioner hos mennesker i Danmark. Undersøgelse af serotypning af Campylobacter isolater fra dyr og mennesker har bekræftet denne formodning, men ikke tilvejebragt yderligere informationer om, hvilken relativ betydning de forskellige dyre- og levnedsmidler har som kilde for human campylobacteriose i Danmark (3).

Denne case control undersøgelse til identifikation af smittekilder og smitteveje for humane Campylobacter infektioner i Danmark blev igangsat maj 1996. Undersøgelsen blev gennemført som en prospektiv case control undersøgelse, og cases blev identificeret (se nedenfor) ved Afdeling for Mave-Tarm Infektioner (AMTI) på Statens Serum Institut (SSI).

Patienter og kontrolpersoner fik tilsendt et spØrgeskema, som skulle forberede dem på telefoninterviewet, og for at reducere interviewerbias blev alle interviews foretaget ved hjælp af et Computer

Aided Telephone Interviewing (CATI) system. Alle personer i undersøgelsen blev interviewet om medicinforbrug, underliggende sygdom, eksponering for forskellige levnedsmidler, kontakt til dyr, køkkenhygiejne og typen af vandforsyning i husholdningen. Derudover blev cases også interviewet om kliniske symptomer samt behandling. Bortset fra spørgsmål om medicinforbrug ,(hvor den adspurgte eksponeringsperiode var 4 uger), blev cases interviewet om de seneste 14 dage inden symptomdebut og kontrolpersonerne om de seneste 14 dage inden interview. For cases og kontrolpersoner yngre end 15 år blev en forældre eller værge interviewet, og for personer mellem 15 og 18 år kunne personerne (hvis accepteret af forældre) selv blive interviewet. Undersøgelsen var begrænset til risikofaktorer med betydning for infektioner erhvervet i Danmark, og alle cases eller kontroller med udlandsrejse indenfor den seneste måned inden symptomdebut/interview blev derfor udelukket af undersøgelsen. Kun de levnedsmiddelrelaterede risikofaktorer, udlandsrejse samt drikkevandsforsyningen i hjemmet vil blive præsenteret i denne publikation.

Identifikation af cases

På AMTI, der modtog fæcesprøver fra både private praksis såvel som fra sygehuse, blev en case identificeret som en Campylobacter positiv gastroenterit. Omkring 20-25 tilfældigt udvalgte cases blev inkluderet i undersøgelsen pr. uge.

Cases fik tilsendt et spørgeskema til snarlig udfyldelse, og blev kort efter kontaktet for telefoninterview.

Hvis en fæcesprøve fra mere end en person i en husholdning var positiv for Campylobacter, var det kun den fØrst identificerede patient, som blev inkluderet i undersøgelsen. Cases som (i) ikke kunne huske datoen for symptomdebut, cases som (ii) havde en historie med en Campylobacter infektioner, cases som (iii) sandsynligvis var blevet smittet via person til person smitte eller cases (iv) som led af tilbagevendende diarre, blev ekskluderet af undersøgelsen. Hvis det var sandsynligt, at flere cases var del af et udbrud (på trods af at udbruddet ikke altid blev identificeret), blev kun en case per udbrud inkluderet i undersøgelsen.

Identifikation af kontrolpersoner

Når samtykke blev modtaget fra patienterne, blev en eller to kontrolpersoner fundet via CPR og tilsendt et spørgeskema. Kontrolpersoner blev matchet med cases på fødselsdag, køn og bopælskommune.

Kontrolpersoner, som (i) havde en historie med en Campylobacter infektioner eller kontrolpersoner, som (ii) i den seneste måned havde haft diarre eller mavesmerter med feber, blev tilsvarende ekskluderet af undersØgelsen.

Nedenfor gennemgås første resultatet af univariate analyser af de levnedsmiddelrelaterede risikofaktorer, udlandsrejse samt drikkevandsforsyningen i hjemmet, og derefter beskrives resultaterne af multivariate analysen.

Beskrivelse af cases og kontroller

Fra maj 1996 til september 1997 blev 585 cases og 566 kontrolpersoner interviewet. I alt 141 cases og 65 kontrolpersoner blev ekskluderet på baggrund af eksklusionskriterierne. Når personer, som havde været på udlandsrejse indenfor den seneste måned inden symptomdebut/interview blev udelukket, var der totalt 227 (38,8%) cases og 250 (44,2%) kontrolpersoner som indgik i undersøgelsen. Gennemsnitsalderen for de 227 cases var 25,1 år (median 23,9 år og spredning 0-79 år), og 128 (56,4%) cases var kvinder.

Levnedsmidler

Tabel 1 viser resultatet af de indledende univariate analyser for udvalgte levnedsmidler. En signifikant større andel af cases (10%) havde spist utilstrækkelig varmebehandlet fjerkræ i forhold til kontrolpersonerne (3%) (OR=6,00, p=0,019). Kylling udgjorde omkring 55% af det utilstrækkelig varmebehandlet fjerkræ for cases og kun omkring 20% for kontrolpersonerne. Ingen andre fjerkrærelaterede variabler blev påvist at være associeret med en forhøjet risiko for Campylobacter infektioner, dvs.: forskellige typer fjerkræ (kylling/høne, kalkun, and og gås), forskellige mærker kylling/høne (Salmonella Fri Kylling, Poussin, Gourmet Kylling, Økologisk Kylling, Skrabe Kylling, Bornholmsk Unghane, Gråsten Kylling eller kylling fra egen avl) samt forskellige typer parterede kylling (kyllingelår, kyllingebryst, indmad fra kylling, kyllingevinger og lørdagskylling).

At spise hakket oksekød var også associeret med en forhøjet risiko for infektioner (OR=3,12, p=0,028), og samme forhold gjorde sig gældende for hakket svinekød, som dog havde en lavere OR og et højere signifikansniveau (OR=1,78, p=0,045). At spise kød tilberedt ved grill var også signifikant associeret med risiko for infektion (OR=1,64, p=0,039). De forskellige kødtyper, som blev grillet, fordelte sig for både cases og kontrolpersoner på svinekød (80-85%), oksekød (50-65%) og lammekød (10-15%).

Der blev ikke for andre typer svine- eller oksekød eller kødprodukter heraf (herunder indmad) påvist en forhøjet risiko for infektion. Dette var også tilfældet, når følgende levnedsmiddeleksponering blev analyseret: spise kalvekød, indmad fra kalv, vildtkød, fåre- og lammekød, kødpålæg, rå muslinger, andre skaldyr, mælk (almindelig, økologisk og upasteuriceret) og mælkeprodukter herunder flødeis, softice, milkshake, yoghurt og skæreost, kartoffelsalat, hønsesalat, skinkesalat og andre færdigkøbte mayonnaisesalater, rå grøntsager og uskrællede frugt eller bær.

Drikkevand

En signifikant højere andel af cases havde i forhold til kontrolpersonerne registreret en dårlig lugt eller smag af husholdningens drikkevand (OR=4,22, p=0,026), og der var en tendens til, at en større andel af cases havde privat brønd i forhold kontrolpersonerne (OR=2,52, p=0,056).

Udlandsrejse

En signifikant større andel af cases i forhold til kontrolpersoner havde været på udlandsrejse i de 4 uger forud for symptomdebut/interview (OR=2,83, p<0,001). Ved analyse af denne variabel indgik også de respondenter, som havde været på udlandsrejse, dvs. i alt 296 cases og 335 kontrolpersoner. Det blev ikke beregnet, om der var en signifikant forskel i rejsedestination mellem cases og kontroller, men hovedparten af cases har været i Sydeuropa, Mellemøsten og Asien.

Multivariate analyse

Multivariabel logistisk regression, (for matchede case-kontrol sæt), blev foretaget for at bestemme, hvilke variable som var uafhængigt associeret med Campylobacter infektion. Variabler blev medtaget i multivariate analysen, hvis de i univariatanalysen havde et signifikans niveau på 0,05 eller mindre, eller hvis de havde en teoretisk interesse uafhængigt af deres signifikans niveau.

Der blev ikke påvist nogle signifikant interaktioner mellem de forskellige variabler i denne analyse. Følgende variabler blev påvist at være uafhængige risikofaktorer, når de blev kørt i samme model: Utilstrækkeligt varmebehandlet fjerkræ (OR=5,5, p= 0,006), kød tilberedt ved grill eller over bål (OR=2,3, p=0,002) samt dårlig smag eller lugt af drikkevandet i hjemmet (OR=4,4, p=0,031). Når kombinationen af at have egen brØnd og dårlig lugt eller smag af drikkevandet blev placeret i samme model, blev der påvist en signifikant sammenhæng mellem eksponering for denne variabel og infektion (OR=3,2, p=0,005).

Et uundgåeligt bias ved case control undersøgelser er forskellen mellem patienters og kontrolpersoners evne til at huske kosthistorie, aktiviteter m.m. (recall bias). En person som bliver syg med en mave-tarm infektion, vil prøve at genkalde sig detaljer omkring sin kost eller andre aktiviteter, for på den måde at kunne forklare evt. årsager til infektionen. I forhold til en person, som ikke har været syg, vil patienten, alt andet lige, være bedre i stand til at kunne svare på spørgsmål vedrørende personens kosthistorie. I denne undersøgelse er en udbredt metode benyttet for at minimere effekten af recall bias: Kontrolpersonerne er blevet interviewet om perioden inden interview, i stedet for om samme periode som den matchede patient. Herved er kontrolpersonerne blevet givet en tidsmæssige fordel i forhold til patienterne, og derved en mulighed for at kunne huske lige så meget som patienterne. Brugen af denne metode nødvendiggør, at der opstilles nogle forudsætninger, som ikke vil blive gennemgået her, da det ligger uden for formålet med denne artikel.

Et andet bias, som ligger i interviewundersøgelser, er risikoen for, at intervieweren kan være med til at præge udfaldet af spørgsmåls besvarelser fra patienter og kontrolpersoner (interviewer bias). Fx kan intervieweren ubevidst komme til at udspørge patienter lidt grundigere om potentielle smittekilder end kontrolpersonerne, ganske enkelt fordi intervieweren ved, at der for patienten “burde være et sammenhæng” mellem infektion og smittekilde. I undersøgelsen her er effekten af interviewer bias minimeret ved, at der anvendes et CATI system og ved, at interviewerne er trænet i interview-teknik. Brugen af CATI system giver bl.a. mulighed for at indarbejde meget detaljerede interviewer-instruktioner i forskellige spørgsmål samt at angive al spørgsmålstekst og mulige svarkategorier for hvert enkelt spørgsmål. Ved at al spørgsmålstekst læses op for hver patient/kontrolperson, bliver risikoen for interviewer bias minimeret.

Bortset fra utilstrækkeligt varmebehandlet fjerkræ (primært kylling) var der ikke andre typer fjerkræ eller fjerkræprodukter, som var associeret med forhøjet risiko for Campylobacter infektion. Dette resultat er også set i andre case control undersøgelser af sporadisk campylobacteriose (4, 7, 9). I forhold til, at kylling er det mest betydningsfulde reservoir for Campylobacter (20-55% inficeret), er dette resultat ikke overraskende. Hvad der derimod er interessant, er at ingen enkelte typer fjerkræ eller fjerkræ produkter, ses at være associeret med infektion. Her menes køkkenhygiejne og kendskab til korrekt håndteringsprocedure at spille en stor rolle, og i en engelsk undersØgelse fra 1995, hvor håndtering af hel kylling var associeret med en begrænset risiko for Campylobacter infektion, foreslås et højere hygiejne niveau hos cases som en mulig forklaring hertil (13). Hvorvidt denne observation er i overensstemmelse med resultaterne af en spørgeskema-undersøgelse foretaget af Veterinær- og Fødevaredirektoratet (14), som viste, at den danske forbruger generelt ved, hvordan fjerkræ skal håndteres og tilberedes hygiejnisk forsvarligt, vil blive evalueret i de videre analyser af data omkring køkkenhygiejne og håndteringsprocedure.

At spise kød tilberedt på grill blev fundet at være associeret med en forhøjet risiko for infektion, og svinekød (herunder grillpølser) og oksekød udgjorde den største andel af det grillede kød. Pølser tilberedt ved grill blev påvist som en risikofaktor i den norske case control undersøgelse fra 1989 (4), og fjerkræ tilberedt på grill blev tilsvarende påvist som risikofaktor i en hollandsk case control undersøgelse fra 1984 (15). Fjerkræ tilberedt ved grill blev ikke påvist som en risiko for Campylobacter infektion i denne case control undersøgelse, og ingen enkelt type kød eller kødprodukter blev i undersøgelsen fundet at være uafhængig associeret med Campylobacter infektion. På trods af, at kun 0,5-2,0% af svine- og oksekød i detailleddet var positivt for Campylobacter, og for svinekøds vedkommende primært C.coli, så kan denne observation forklares ved både en meget lav infektiv dosis af Campylobacter (500 bakterier eller mindre) og en stor risiko for krydskontamination i forbindelse med grillstegning. At rødt kød (svine- og oksekød) og ikke fjerkræ (som har faktor 10-100 højere kontaminationsgrad) er associeret med risiko for infektion i forbindelse med grillstegning, kan forklares udfra ovenstående, nemlig at forbrugeren ikke kender risikoen ved tilberedning og håndtering af andre typer kød og kødprodukter. Denne hypotese vil blive evalueret i de videre analyser af undersøgelsens data.

I univariate analyserne var der en tendens til, at hakket svinekød og hakket oksekød gav en forhøjet risiko for infektion; denne observation var dog ikke signifikant i multivariate analysen, og kan derfor ikke siges at være uafhængig associeret med risiko for Campylobacter infektion. Det er kendt at hakket kød, i højere grad end hele stykker kød er kontamineret med bakterier og, at hakket kød kan være smittekilde for levnedsmiddelbårne sygdomme. At svine- og oksekød er påvist som en risikofaktor på trods af en lav kontaminationsgrad, kan skyldes en høj konsumtion af denne type kød i Danmark.

Dårlig lugt og smag af drikkevandet i husholdningen sammenholdt med at vandforsyningen var privat brønd blev påvist som en risikofaktor for infektion. I case control undersøgelsen fra Norge i 1989 (4) var det at drikke ubehandlet vand associeret, dog ikke signifikant, med en forhøjet risiko for infektion. Ved en efterfølgende beregning fandt Kapperud (1997, personlig meddelelse), at den ætiologiske fraktion for vand var 30%, dvs. at næsten 1/3 af cases kunne tilskrives denne risikofaktor. Minimum 85% af det indvundne drikkevand i Norge i 1993 var overfladevand, mens overfladevand kun udgjorde mindre end 1% af det drikkevand, som blev indvundet på almene vandforsyningsanlæg i Danmark (private vandforsyninger er ikke medtaget) (16). Vand er påvist som en af de hyppigste kilder til udbrud med Campylobacter (17). Et udbrud i januar 1996 i Klarup, Nordjylland, blev i første omgang identificeret, fordi vandet havde en dårlig lugt og smag. Udbruddet, som havde 110 dyrkningspositive cases (og estimeret 2.800 involverede cases), skyldtes en spildevandsforurening af den kommunale vandforsyning. Betydningen af forurenet (alment) grundvand og overfladevand (fra private brønde) som kilde til Campylobacter infektioner i Danmark vil blive evalueret i et opfølgende arbejde omkring drikkevand.

At udlandsrejse blev påvist som en risikofaktor for Campylobacter infektioner, er i overensstemmelse med resultaterne af tilsvarende undersøgelser foretaget i Norge og Schweiz (18, 19). At udlandsrejse er en risikofaktor for Campylobacter infektioner, svarer til de danske laboratorieresultater af rejsediarré, hvor Campylobacter er en af de hyppigst isolerede patogener (20). Hvorvidt der er en signifikant forskel på de forskellig rejsedestinationer for cases og kontrolpersoner, er ikke blevet beregnet, men den observerede fordeling med hovedparten af cases der rejser til Sydeuropa, Mellemøsten og Asien svarer til fordelingen set i den schweiziske undersøgelse fra 1991 (19).

Ved beregning af den ætiologiske fraktion fandtes følgende fraktioner af de humane Campylobacter tilfælde, at kunne tilskrives de forskellige risikofaktorer: 5-8% utilstrækkeligt varmebehandlet fjerkræ (kylling), 15-20% kød tilberedt på grill, 5-8% drikkevand og 15-20% udlandsrejse. Kapperud (1997, personlig meddelelse) fandt i den norske case control undersøgelse på tilsvarende måde, at kylling, med en meget høj OR, kun forklarede en mindre fraktion af tilfældene (<10%) og drikkevand, som havde en lavere OR, og kun var grænsesignifikant, forklarede næsten 1/3 af tilfældene. De ætiologiske fraktioner for de identificerede risikofaktorer kan, når de summeres, kun forklare omkring 50% af Campylobacter tilfældene. De resterende 50% af tilfældene kan evt. forklares ud fra nogle af de resterende variabler, som endnu ikke er analyseret i undersøgelsen (bl.a. kontakt med dyr), underrapportering af eksponering hos cases, ukendte faktorer (som der ikke er blevet spurgt om i undersøgelsen) eller faktorer som kan være svære at afdække i denne type undersøgelser (køkkenhygiejne, krydskontaminering eller det forhold, at nogle risikofaktorer maskerer betydningen af andre risikofaktorer (confounding)).

1. Anon. Annual Report on Zoonosis in Denmark 1997. I: T. Hald, H.C. Wegener og B.B. Jørgensen (ed). Dansk Zoonosecenter, Statens Veterinære Serumlaboratorium, København 1998, p.10.

2. Hasseltvedt, V. Campylobacteriose i Norge 1997. MSIS- Meldingssyst. Smittsom Sygd. 1998, 26, 26.

3. Møller Nielsen, E.; Engberg, J. and Madsen, M. Distribution of serotypes of C. jejuni and C. coli from Danish patients, poultry, cattle and swine. FEMS Immunology and Medical Microbiology 1997, 19, 47-56.

4. Kapperud, G.; Skjerve, E.; Bean, N.; Ostroff, S. and Lassen, J. Risk Factors for Sporadic Campylobacter Infections: Results of a Case-Control Study in Southeastern Norway. J. Clin. Mic. 1992, 30, 3117-3121.

5. Salfield, N.J. and Pugh, E.J. Campylobacter enteritis in young children living in households with puppies. Br. Med. J. 1987, 294, 21-22.

6. Norkrans, G. and Svedhem, Å. Epidemiological aspects of Campylobacter jejuni enteritis. J. Hyg. (Lond) 1982, 89, 163-170.

7. Hopkins, R.S.; Olmsted, R. and Istre, G.R.. Endemic Campylobacter jejuni infection in Colorado: identified risk factors. Am. J. Publ. Health 1984, 74: 249-250.

8. Deming, M.S.; Tauxe, R.V.; Blake, P.A., Dixon, S.E.; Fowler, B.S.; Jones, T.S.; Lockamy, E.A.; Patton, C.M. and Sikes, R.O. Campylobacter enteritis at a University: transmission from eating chicken and from cats. Am. J. Epidemiol. 1987, 126, 526-534.

9. Harris, N.V.; Weiss N.V. and Nolan C.M. The role of poultry and meats in the etiology of Campylobacter jejuni/coli enteritis. Am. J. Publ. Health 1986, 76, 407-411.

10. Eberhart-Phillips, J.; Walker, N.; Garret, N.; Bell, D.; Sinclair, D., Rainger W. and Bates, M. Campylobacteriosis in New Zealand: results of a case control study. J. Epid. Com. Health. 1997, 51 (69X?, 686-691.

11. Anon. Mad og Mikroorganismer. - Termofile Campylobacter i kød og fjerkræ fra detailledet i Danmark. Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri. Veterinær- og Fødevaredirektoratet 1997, Søborg.

12. Hald, B and Madsen, M. Healthy puppies and Kittens as Carriers of Campylobacter spp., with special Reference to Campylobacter upsaliensis. J. Clin. Mic. 1997, 35, 12, 3351-3352.

13. Adak, G.K.; Cowden, J.M., Nocholas, S. and Evans, H.S. The Public Health Laboratroy Service national case-control study of primary indigenous sporadic cases of campylobacter infection. Epidemiol. Infect. 1995, 115, 15-22.

14. Anon, Omnibus undersøgelse foretaget af AIM Nielsen for 6.Kontor, Veterinær og Fødevaredirektoratet.

15. Oostrom, J.; den Uyl, C.H.; Bänffer, J.R.J. and Huisman, J. Epidemiological investigations on Campylobacter jejuni in households with primary infection. J. Hyg. Camb. 1984, 92, 325-332.

16. Anon. Vandforsyningsstatestik 1993. Danske Vandværkers Forening, Miljøstyrelsen og Danmarks Geologiske UndersØgelser. Danske Vandværkers Forening (DVF).

17. Engberg, J.; Gerner-Smidt, P.; Scheutz, F.; Nielsen, E.M.; On, S.L.W. and Mølbak, K. Waterborne Campylobacter jejuni infection in a Danish Town - a Six-Week Continious Source Outbreak. Clinical Microbiology and infection (in press).

18. Kapperud, G. Campylobacter infection. Epidemiology, risk factors and preventive measures (in Norwegian). Tidsskr. Nor. Laegeforen, 1994, 114 (7):795-799.

19. Shorr, D.; Schmid, H.; Rieder, H.L.; Baumgartner, A.; Vorkauf, H. and Burnens, A. Risk Factors for Campylobacter enteritis in Switzerland. Zbl. Hyg. 1994, 196, 327-337.

20. Mølbak, K. Zoonoser erhvervet ved rejse i udlandet - rejsediarré! Zoonose-Nyt 1998, 2, 6-8.

Kilde: Dansk Veterinærtidsskrift nr. 19, 1. oktober 1998, 81. årgang side 702-705