Gummimåtters effekt på skuldersår

Et skuldersår kan sammenlignes med liggesår hos mennesker. At have søer, som udelukkende bliver aflivet på grund af skuldersår, er uacceptabelt og giver produktionstab. Emnet har ydermere stor bevågenhed hos de veterinære myndigheder og i offentligheden. Derfor har landbruget en udbredt interesse i at komme skuldersår til livs. Men hvad skal landmanden egentlig stille op?

Skuldersår kan opfattes som et tryksår, der opstår som følge af længerevarende tryk over skulderbladsknuden. Herved sker der en sammentrykning af blodkarrene med efterfølgende vævsdød [8], [10]. Skuldersår ses overvejende hos søer i farestalden [3], [7], og skal som hovedregel forebygges. Ud fra den nuværende viden gøres dette ved individuel huldstyring og udsætning af risikosøer [1], [2], [4]. Til trods for sådanne tiltag vil der sandsynligvis stadig være enkelte søer, der udvikler skuldersår og hermed være behandlingskrævende.

Hos mennesker er trykaflastning den vigtigste form for behandling. Aflastningen gennemføres i kombination med fugtighedsbevarende plastre. Brug af sårplejende produkter regnes dog for sekundær behandling. Selv om erfaringer fra humansiden ikke kan overføres direkte, flytter man i mange besætninger søer med skuldersår til et blødt leje, indlægger gummimåtter i fareboksen eller eventuelt anvender skulderveste. Derforuden anbefales, at skuldersår bliver smurt med en blødgørende salve og eventuelt får påført antibiotika [9].

Desværre er der kun meget sparsom dokumentation af effekten af disse behandlingstiltag. En enkelt amerikansk undersøgelse har dog påvist, at såret helede signifikant hurtigere hos søer med skuldersår, der stod på måtter, sammenlignet med henholdsvis søer på et fuldspaltegulv og søer, der stod på en stålplade [11].

Nærværende undersøgelse belyser, om trykaflastning, ved brug af gummimåtter i kombination med lokal sårbehandling, mindsker arealet og sværhedsgraden af et skuldersår hos søer i farestalden.

Udvælgelse og beskrivelse af besætninger

Fra september 2005 til september 2006 blev der i alt observeret 303 søer i tre besætninger med en høj forekomst af skuldersår. Alle tre besætninger havde fuldspaltegulv i farestalden. Der blev fodret med vådfoder i de to besætninger og tørfoder i den tredje.

Forsøgsbeskrivelse

Alle søer, der udviklede skuldersår, blev inddraget i undersøgelsen og observeret fem gange. Ved første observation blev søerne identificeret, og skuldersåret klassificeret til grad 1 eller 2. Ved klassifikationen anvendtes Lund et al.s gradinddeling, der går fra grad 0 til 4 [6]. Søerne blev tilfældigt parret to og to indenfor hver klassificering. Den ene so kom i en behandlingsgruppe, og den anden i en kontrolgruppe.

Gruppen af behandlede søer fik indlagt en Kraiburg gummimåtte med skinne af mærket Atlas 18 mm og fik dagligt smurt zinksalve på såret. Da det af etiske grunde var uacceptabelt at have ubehandlede søer med i undersøgelsen, blev kontrolsøerne dagligt lokalbehandlet med antibiotikaspray. Udviklede en so skuldersår hen imod grad 3, blev hun sat i sygesti eller aflivet af velfærdsmæssige grunde.

Dag 1 var første observation, som blev udført inden for første uge efter faring. Her blev arealet af skuldersåret beregnet efter, at sårrandene var tegnet ind på et gennemsigtigt folie, som var lagt henover såret. Området blev klippet ud og vejet. Vægten af foliet kunne således omregnes til et givet areal. Denne procedure blev gentaget Dag 14 og 21 efter første observation. Endelig blev soens paritet, huld, hulernes placering og måtternes holdbarhed registreret. Huldet blev klassificeret fra grad 1 – 4 [9] og senere opdelt i to grupper bestående af fede og tynde søer. En tynd so svarede til huldkarakter 1 eller 2, hvorimod en fed so havde karakteren 3 eller 4.

Seks uger efter fravænning blev såret vurderet med hensyn til heling. Til slut blev det registreret, om søerne udviklede skuldersår ved den efterfølgende faring (Resultatet af de sidste registreringer afrapporteres senere).

Stikprøvestørrelsen

Den primære parameter var andelen af søer, hvor der 14 dage efter konstatering af skuldersår sås en forbedring af sårets tilstand. Stikprøvestørrelsen var baseret på en forbedring på 50 pct. i behandlingsgruppen og 10 pct. i kontrolgruppen. Beregningerne er foretaget med en styrke på 80 pct. og et signifikansniveau på 1 pct. (0,01).

Statistisk analyse

Indledningsvist foretoges en simpel opgørelse af den gennemsnitlige størrelse af skuldersårets areal for henholdsvis behandlingsgruppen og kontrolgruppen på hvert observationstidspunkt. Ligeledes blev placeringen af skuldersåret (højre/venstre/begge sider) opgjort. Dernæst blev det analyseret, hvor stor en andel af søerne der havde et skuldersår, der blev større (værre) eller mindre (bedre) eller forblev uændret i størrelse for de to behandlingsgrupper, vurderet separat for venstre og højre side.

Et meget lille sår eller rødme i skulderregionen er reelt udtryk for et skuldersår. Derfor blev en so med rødme men uden egentligt sår bedømt som havende et skuldersår kategoriseret til grad 1. Rundt omkring sårrandene kunne der også forekomme rødme. Rødme blev optegnet og indledningsvist inddraget i beregningerne, men det viste sig at være en meget ustabil parameter at måle på, og derfor blev denne parameter ikke inddraget i de endelige opgørelser.

I vurderingen af om måtter har en effekt på størrelsen af et skuldersår, blev der målt på de samme søer i forbindelse med hvert besøg. Ved at vælge ændringen i sårets størrelse fra første til andet besøg so for so som respons, blev so-til-so variationen elimineret. Efter som sårareal er en kontinuert størrelse blev en t-test anvendt som statistisk test i SAS. I denne procedure tages der også hensyn til om variationen i de to grupper behandlede/ikke behandlede er ens eller ej.

Sammenhængen mellem kategorisering af et skuldersår og arealet af samme skuldersår blev statistisk vurderet ved hjælp af en non-parametrisk test i SAS. Fordi der kun var to kategorier (1 og 2) blev Wilcoxon Two-sample test anvendt.

Forløb af skuldersår 

Skuldersårene hos de søer, der fik en måtte på Dag 1, udviklede sig langt mindre end skuldersår hos søer i kontrolgruppen (Figur 1). Måtterne havde således en bremsende effekt overfor skuldersår. Figuren viser også, at arealet af skuldersårene under alle omstændigheder var aftagende på Dag 21. Det vil med andre ord sige, at ophelingen generelt var påbegyndt, når søerne nærmede sig fravænning.

Forskellen på arealerne af skuldersår i de to grupper var størst i højre side på Dag 14. Her var skuldersårene 71 pct. (3,5 cm²) større i kontrolgruppen, sammenlignet med behandlingsgruppen (P<0,0001). Den mindste forskel blev registreret i venstre side på Dag 14. Skuldersårene her, var i gennemsnit 35 pct. (1,8 cm²) større i kontrolgruppen sammenlignet med de behandlede (P=0,054).

Effekt af måtter

Tabel 1 viser ændring i sårets størrelse fra Dag 1 til henholdsvis Dag 14 og Dag 21 for søer opdelt på behandlings- og kontrolgruppe. På Dag 14 og 21 var det gennemsnitlige sårareal langt mindre i behandlingsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen. Måtterne viste sig at have forskellig effekt på magre og fede søer. Effekten af måtter var betydelig (P<0,0001) blandt magre søer målt på Dag 14 i forhold til Dag 1, idet skuldersåret stort set forblev uændret i størrelse i behandlingsgruppen, mens det blev større i kontrolgruppen.

Hos de fede søer havde måtterne en mindre effekt, der ikke var statistisk signifikant. Måtternes virkning på de fede søer var dog signifikant på Dag 21. Med andre ord; alle søer havde gavn af måtterne. På Dag 21 var arealet faktisk mindre hos de behandlede i forhold til dag 1. Behandlingen var lige effektiv i højre som i venstre side. Ydermere viste det sig, at der overordnet var en større spredning i sårenes størrelse hos søer i kontrolgruppen i forhold til de behandlede søer.

Tabel 1. Ændring i størrelsen (målt i cm²) af et skuldersår fra Dag 1 til henholdsvis Dag 14 og Dag 21 for 152 søer, der fik indlagt måtte og påsmurt zinksalve, sammenlignet med 151 søer i kontrolgruppen – opdelt på magre og fede søer

Sammenhæng mellem areal og kategorisering af skuldersår

Undersøgelsen fandt en klar sammenhæng mellem graden af et skuldersår og arealet af samme. Hos søer, der havde grad 1 på Dag 14, var arealet af 90 pct. af skuldersårene på højre side mellem 0,7-11,3 cm² (Figur 2). Havde søerne grad 2, var 90 pct. fordelt på arealer mellem 5,6-22,6 cm². For venstre side var resultatet omtrent det samme. Her lå 90 pct. af observationerne i intervallet 0,7-12,7 cm² ved grad 1, og 5,6-16,9 cm² ved grad 2. Det ses, at intervallerne, der beskriver arealet af et skuldersår af grad 1 i nogen grad overlapper med intervallet for grad 2. Det ses dog også tydeligt af Figur 2, at der er tale om to forskellige grupper, hvilket også fremgår af det høje signifikansniveau (P<0,0001).

Figur 2. Arealet på Dag 14 for skuldersår placeret på skulderens højre side. Sårene var visuelt vurderet i forhold til grad 1 og grad 2 for i alt 206* søer. Arealet blev sorteret efter størrelse, og forskellen var statistisk signifikant (P<0,0001).
*Observationer med rødme blev ikke medregnet. Billede nr. 9969

Udvikling af skuldersår 

Figur 3 viser udvikling af skuldersår. Andelen af søer, hvor såret blev mindre, var større i behandlingsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen. Modsat ses, at en større andel af kontrolsøerne havde sår, der blev større i forhold til de behandlede. Alle forskelle var statistiske signifikante (P<0,0001).

Figur 3. Udviklingen af skuldersår hos 152 søer, der blev behandlet sammenlignet med 151 kontrolsøer (P<0,0001). Billede nr. 9966

Placering af skuldersår 

I opgørelsen af placering af skuldersår indgår ikke søer, hvor skuldersåret kun bestod af rødme. Ved første observation var skuldersår hyppigst på højre side (51 pct.), mens lidt færre søer alene havde sår på venstre side (29 pct.) og kun få på begge sider (20 pct.). På Dag 21 var 31 pct. af sårene helet op. Tæt ved halvdelen af de søer, der stadig havde skuldersår på dette tidspunkt, havde det i begge sider.

Tabel 3. Sammenhæng mellem smågrisehulerne og skuldersårets placering, blandt 301 søer i tre danske besætninger

Der var sammenhæng mellem smågrisehulerne og skuldersårets placering vurderet på Dag 14 (Tabel 3). Således viste det sig, at hvis hulen var til venstre, havde soen størst sandsynlighed for at få skuldersår på højre side og omvendt (P<0,01). Dog var der stadig en stor andel af søer med skuldersår på den modsatte side af den, der gav dem mulighed for at se ind i smågrisehulen, idet godt 43 pct. og 41 pct. afhængigt af smågrisehulens placering havde skuldersår på ”modsatte” side (Tabel 3).

Besætningsvariation

Så man besætningerne hver for sig, viste det sig, at måtterne havde en signifikant virkning i alle tre besætninger. Der blev dog observeret en mindre variation af denne effekt mellem de tre besætninger, som ikke var signifikant. Det er illustreret i tabel 4, hvor der ses en forskel i gennemsnitligt areal på 4,4 cm² i besætning 2, hos behandlede sammenlignet med de ubehandlede. Til sammenligning var forskellen kun 2,6 cm² i besætning 1 og 3,8 cm² i besætning 3. Der var ikke desto mindre en signifikant forskel på sværhedsgraden af skuldersår i de tre besætninger.

Tabel 4. Det gennemsnitlige areal af skuldersår hos behandlede og kontrolsøer i tre forskellige besætninger i Danmark – beregnet for søernes højre side 14 dage efter første observation

Paritet og årstidsvariation

Så man på søernes paritet, var der ingen statistisk sammenhæng mellem alder og effekten af måtter.

Data blev primært indsamlet i årets koldeste måneder. Derfor var det desværre heller ikke muligt at vurdere en eventuel årstidsbestemt påvirkning.

Effekten af måtter

Der har længe været krav fra myndighederne om, at landbruget skal gøre noget ved problemet med skuldersår. Ud over det direkte hensyn til søerne er dette også vigtigt for at opnå samfundets accept af landbrugets produktionsmetoder. Derfor har landmænd og dyrlæger arbejdet målrettet på at minimere forekomsten. Trykaflastning har været en del af den anvendte strategi [9], og effekten af måtter har løbende været diskuteret. Da der ikke har været nogen egentlig dokumentation for virkningen, har trykaflastende tiltag måske mødt nogen skepsis hos enkelte producenter. Derfor blev nærværende undersøgelse iværksat.

Resultaterne viste, at der var en indiskutabel gavnlig effekt af at anvende måtter (Kraiburg, Atlas 18 mm) til søer med skuldersår. Måtterne mindsker arealet af skuldersåret og bremser herved et sårs udvikling betragteligt. Derfor må brug af måtter også kunne reducere antallet af søer, der må aflives, udsættes eller fravænnes før tid. Dette er parametre, der er af væsentlig betydning for produktionsresultaterne.

Da de behandlede skuldersår blev mindre eller forblev uændret, og kontrolgruppens sår generelt blev større, bør anvendelse af måtter i fremtiden altid indgå i den forebyggende strategi. Den kendsgerning, at de magre søer havde stor gavn af måtterne i starten af perioden, stemmer godt overens med tidligere studier, der viser, at dårlig huld er en risikofaktor for skuldersår [1], [2], [4]. Risikosøer, som blandt andet indbefatter magre søer, kan derfor med fordel få indlagt en måtte rutinemæssigt ved indsættelse i farestalden. Årsagen til, at måtterne hos de fede søer havde en mindre effekt, der først var signifikant på Dag 21, kan måske forklares ved, at søerne tabte sig i farestalden, og hermed fik også søer, der var fede ved faring, en forøget risiko for at udvikle skuldersår.

Der markedsføres gummimåtter med forskellige hårheder og design. Der er ingen dokumentation for, hvilken hårdhedsgrad en måtte skal have, for at kunne opnå den ønskede effekt overfor skuldersår, men andre fabrikater virker antagelig lige så tilfredsstillende. Det vurderes dog, at det er af væsentlig betydning, at en måtte giver en ens fordeling af trykket over hele skulderpartiet. Måtter med dræn bør derfor være udformet så de giver et jævnt tryk over hele soen. Til trods for at den anvendte måtte var massiv, gav det ingen nævneværdige problemer med at holde lejet tørt.

Gummimåtterne blev leveret og fastgjort med specialfremstillet fastlock beslag. Systemet var relativt let at håndtere og tilstrækkeligt til at holde måtterne på plads. Holdbarheden var god, der blev kun observeret få overfladiske skader i gummiet og rengøring var let. Erfaringerne med måtterne var således gode, og måtterne derfor anbefalelsesværdige.

Gulvtyper

De involverede tre besætninger havde alle fuldspaltegulv i farestalden. Undersøgelsen giver derfor ikke noget bud på gummimåtters virkning i stalde med andre gulvtyper. På grund af den mindre liggeflade vil det dog formodes, at fuldspaltegulve vil give et større tryk på skulderpartiet, sammenlignet med helt flade gulvtyper. Zurbrigg [11] viste imidlertid, at søer der stod på gummimåtter helede signifikant hurtigere, end søer der stod på enten stålplader eller fuldspaltegulv. Materialet her var dog meget sparsomt, idet der kun var seks søer på stålplader. Desuden blev den del af forsøget afbrudt, fordi søerne skred ud. I nærværende undersøgelse var der mellem de tre besætninger en signifikant forskel på den gennemsnitlige størrelse af skuldersår vurderet på Dag 14, og hermed alvoren af skuldersårene. Det kunne derfor tyde på, at risikoen for at få skuldersår på fuldspaltegulve er varierende. I så faldt skal gulvtypen betragtes som en del af et multifaktorielt-kompleks og et indsatsområde, der ikke må stå alene.

Kategorisering af skuldersår 

Arealet siger ikke nødvendigvis noget om dybden af et skuldersår. Når man kategoriserer skuldersår efter Lund et al.'s metode [6], laver man en subjektiv vurdering af sårets sværhedsgrad og bedømmer herunder også skuldersårets dybde. Nærværende undersøgelse påviste alligevel en tydelig sammenhæng mellem kategorien af et skuldersår og arealet (P<0,0001). Figur 2 illustrer at søer med grad 1 oftest havde et lille sårareal og søer med grad 2 oftest havde et stort sårareal. Der var dog også undtagelser, men som hovederegel kan arealet bruges som en indikation for sværhedsgraden af skuldersår. Fordelen ved at måle på arealet af et skuldersår frem for at anvende en simpel gradinddeling var, at førstnævnte gav muligheden for at følge udviklingen af hvert enkelt skuldersår, hvorved vi kunne vurdere måtternes effekt mere detaljeret.

Højre side

Det faktum, at der var en sammenhæng mellem smågrisehuler og skuldersårs placering, skyldes antageligt at søerne foretrækker at ligge, så de kan se pattegrisene. Ved indsættelse af søer i farestalden kan den viden inddrages i det forebyggende arbejde. Således kan søer med ar fra tidligere skuldersår, på f.eks. højre side, placeres i en boks med hule i højre side – og omvendt. Effekten af et sådant tiltag vil dog være relativt begrænset, da undersøgelsen viste, at mange søer alligevel fik sår på den ”modsatte ” side.

Lokalbehandling af skuldersår  

Hos mennesker med liggesår anses trykaflastning for den primære behandling, hvorimod lokalbehandling kun regnes for mindre betydningsfuld. I forbindelse med lokalbehandling af liggesår hos mennesker anbefales fugtig sårheling, fordi fugt fremmer dannelsen af hudceller. Vask af sår skal foretages med største forsigtighed og antiseptiske midler undgås, da det vil skade de nydannede hudceller [5]. I praksis foretages fugtig sårheling ved at anvende specialudviklede plastre, der holder på fugten.

I vores undersøgelse var det ønsket at efterligne den humane behandlingsstrategi, inklusiv fugtig sårheling. Derfor havde DSP vurderet effekten af plastre på skuldersår, der normalt anvendes til mennesker, inden forsøgets opstart. Her viste det sig dog, at plastrene i enkelte tilfælde kunne resultere i kraftige infektioner, hvorfor brugen af disse blev fravalgt. Zinksalve formodes at have en vis udtørrende effekt. Zink anvendes i hudplejende midler og formodes derfor at kunne have en god effekt på de tidlige stadier af skuldersår, hvor huden endnu er intakt. Derfor blev der valgt zinksalve til lokalbehandling i nærværende undersøgelse.

Generelt kan det overvejes, om det overhovedet er nødvendigt at lokalbehandle skuldersår. Søerne er i princippet sunde og raske dyr med et stærkt immunsystem, der med lethed kan håndtere heling af et sår. Mennesker med liggesår er derimod ofte gamle, svækkede og kronisk syge individer med deraf følgende dårlig evne til sårheling. Begrænsningen ved dette studie er dog, at det ikke var muligt at vurdere effekten af måtter og salve hver for sig.

Efter undersøgelse af om trykaflastning, ved brug af gummimåtter af typen Kariburg, Atlas 18 mm i kombination med lokal sårbehandling, mindsker arealet og sværhedsgraden af et skuldersår hos søer i farestalden konkluderes følgende:

• Måtterne havde en bremsende effekt overfor udvikling af skuldersår. På Dag 21 var arealet i gennemsnit endda mindre end på første behandlingsdag.
• Måtterne havde en betydelig effekt blandt magre søer. Hos de fede søer var effekten mindre, idet den ikke var signifikant på Dag 14 men først på Dag 21.
• Måtterne havde lige god effekt i alle besætninger.
• Kategorisering af skuldersår i grad 1 eller 2 stemte overens med størrelsen af skuldersår, så grad 1 oftest var et lille sår og grad 2 et større sår.

Det kan derfor konkluderes, at måtter reducerer problemet med et udviklende skuldersår, og at de til enhver tid bør indgå i forebyggelse og håndtering af skuldersår.

Afprøvning: 400100640