Fravænningsdiarré

E. coli-betinget fravænningsdiarré er et hyppigt problem hos grise i første og anden uge efter fravænning. Sygdommen skyldes enterotoksigene E. coli (ETEC) med forskellige kombinationer af virulensfaktorer [1,2,3]. Sværhedsgraden af fravænningsdiarréen afhænger af mange forskellige faktorer såsom:

• Stress ved foderskift, flytning og sammenblanding med grise med et andet sundhedsniveau
• Specifikke receptorer i grisens tarmkanal, samt immunitet hos den enkelte gris
• Fravænningsalder, hvor grisene mister de beskyttende antistoffer fra somælken
• Miljøfaktorer, f.eks. for lav temperatur, træk i grisenes nærmiljø osv.
• Et højt smittepres i smågrisestalden, specielt ved utilstrækkelig rengøring og mangelfuld desinfektion
• E.coli-bakteriens virulens, såsom tilhæftningsfaktorer og anlæg for toksindannelse (giftstoffer).

Forekomsten af fravænningsdiarré afhænger således af et samspil mellem bakterier, miljøfaktorer og egenskaber hos grisen [2,4]. Klinisk sygdom opstår ved gunstigt miljø for E. coli-bakterierne i tarmen, hvis bakterierne samtidig har evnen til at tilhæfte og opformere sig og udskille toksiner [1].

Der findes mange forskellige typer af E. coli-bakterier, men i Danmark er det hyppigst enterotoksigene E. coli med tilhæftningsfaktorerne F4 (K88) eller F18 (F107), som forårsager fravænningsdiarré [3,5]. Tilhæftningsfaktorerne F4 eller F18 muliggør tilhæftning til tarmvæggen, hvor bakterien kan formere sig og udskille toksiner [1,2,6].

Sygdomsudviklingen i forbindelse med E. coli-betinget fravænningsdiarré kan ses i figur 2.

Enterotoksiner (giftstoffer) fra E. coli-bakterier forstyrrer natrium (Na+) transporten og dermed vandtransporten over tarmvæggen, så der tabes mere væske til tyndtarmen, end der kan absorberes i tyktarmen. Resultatet bliver, at grisene får diarré, mister væske og dehydrerer [2]. Der findes primært to hovedtyper af enterotoksiner, som spiller en rolle ved fravænningsdiarré i Danmark: ST (varmestabilt) og LT (varmelabilt) [5]. LT-toksiner øger sekretionen af Na+, Cl- og HCO3-, mens ST-toksiner reducerer optagelsen af væske og salte [1,4,6]. ST-toksinet opdeles i STa og STb. STa har en neuroendokrin virkningsmekanisme, som forårsager, at cGMP øges i enterocytterne [7]. STb medfører akkumulation af væske i tarmene via mekanismer, der endnu ikke er helt afklaret, men som formentlig involverer en stigning af prostaglandin (hormon) i tarmene [7].

Der er ingen tilgængelige oversigter over udbredelsen af E. coli-betinget fravænningsdiarré i dansk svineproduktion. Gennem mange år er E. coli-betinget fravænningsdiarré blevet forebygget ved iblanding af høje niveauer af zinkoxid i foderet de første 14 dage efter fravænning. Af den grund har udbredelsen af E. coli-betinget fravænningsdiarré været begrænset [8,9]. EU-kommissionen vedtog i 2017, at brugen af medicinsk zink til grise skal ophøre senest juni 2022 i hele EU. Zinkforbuddet vil formentlig medføre, at fravænningsdiarré igen bliver en betydende sygdom i dansk svineproduktion.

Konsekvenserne af at have en høj forekomst af fravænningsdiarré, ses som reduceret tilvækst af grisene, øget dødelighed, samt øget medicinforbrug.

Symptomerne hos klinisk syge grise ramt af E. coli-betinget fravænningsdiarré er vandig og grålig/brunlig diarré, se billede 1 [1,4,6]. Diarré ses som tilsmudsning af grisens bagpart, samt vandige gødningsklatter med nedsat eller manglende konsistens, som flyder ud på gulvet. Tilstanden medfører dehydrering, som vil gøre grisene utrivelige og afmagrede at se på, med indsunkne øjne, indfaldne flanker og strithåret udseende [1,2,6]. Hvis dehydreringen ikke bliver behandlet kan det i sidste ende føre til, at grisen dør.

I akutte tilfælde kan ses pludselige dødsfald hos en eller flere grise [1,6,7]. Ved disse pludselige dødsfald kan årsagen være systemisk chok, som følge af bakterier eller toksiner i blodet [6,7]. De afdøde grise har ofte blålige ører, og blålig misfarvning af bugvæg og ekstremiteter, se billede 2 [6].

Symptomerne fra E. coli-betinget fravænningsdiarré kan forveksles med en række andre sygdomme, der også medfører akutte dødsfald og/eller diarré, se tabel 1. De kliniske tegn på diarré er tilsmudsning af grisenes bagpart og vandige gødningsklatter på gulvene. Antallet af diarréklatter kan bidrage til at estimere diarré-prævalensen [10].

Tabel 1. Differentiel diagnose til E. coli-betinget fravænningsdiarré (diarré og akutte dødsfald) som kan opstå i aldersgruppen fra fravænning til 14 dage efter fravænning [11].

Da de kliniske tegn på E. coli-betinget fravænningsdiarré kan forveksles med andre sygdomme er det nødvendigt at sammenholde de kliniske tegn med post mortem læsioner og diagnostiske tests for at lave en præcis diagnose med identificering af patogener. 

Obduktionsfund

Da det er anerkendt, at mikroskopiske læsioner ved ETEC-infektioner generelt er fraværende er det kun makroskopiske læsioner, der kan bruges til at stille diagnosen fravænningsdiarré [3]. Hvis flokdiagnoser skal stilles ud fra evaluering af enkelte grise, er det vigtigt, at grisene er repræsentative for hele gruppens symptomer.

Ved obduktion af grisene ses følgende tegn:

• Dehydrering [1,2,6] 
• Udspilede, ødematøse og rødlige tyndtarme, se billede 3 [1,2,6] 
• Fyldt mavesæk med hyperæmisk fundus [1,6,12]
• Colon og rektum med indhold af flydende fæces eller tomme [12] 
• Misfarvning af huden på ører og bug [6] 
• Forstørrede mesenterielle lymfeknuder [1,6] 

Dog er ingen af disse tegn patognomiske for E. coli-betinget fravænningsdiarré [1,6]. 

Identifikation af bakterier

Diagnosen E. coli-betinget fravænningsdiarré er kun mulig at stille med fuldstændig sikkerhed efter laboratoriemæssig undersøgelse. De kliniske fund må sammenholdes med fund af bakterier vha. bakteriologisk dyrkning, samt identifikation af virulensfaktorer ved PCR-testning. Ofte kan diagnosen stilles, når der er påvist E. coli i renkultur eller som en dominerende del af en blandingsflora ved dyrkning fra tyndtarm eller en gødningsprøve [3].

Hæmolytisk aktivitet er yderligere en god indikator for diarréfremkaldende E. coli-bakterier, da flere studier har vist en sammenhæng mellem hæmolytisk aktivitet og forekomst af virulensfaktorer som F4, F18 og toksindannelse [1,3,13].

For at kunne behandle optimalt, er det nødvendigt at vide, hvilken bakterie, der forårsager sygdommen, samt hvilket antibiotikum, den er følsom overfor. Derfor skal der laves en bakteriologisk undersøgelse og resistensbestemmelse.

Hvis der tidligere er påvist E. coli i en besætning, er det ikke sikkert, at det stadig er den samme colitype, som forårsager problemerne i besætningen, og bakteriens resistensmønster kan have ændret sig. Ved forkert anvendelse af antibiotika kan problemer med resistens øges og behandlingen kan være utilstrækkelig. Derfor er det vigtigt ved nye sygdomsudbrud at indsende materiale til diagnostik og resistensbestemmelse.

Materiale som kan indsendes til diagnostik

Gødningsprøve/fæcespool/sokkeprøve kan indsendes med henblik på at få foretaget PCR-testning for tilstedeværelse af adhæsionsfaktorer (F4 og F18), bakteriologisk dyrkning og resistensbestemmelse.

• Samleprøve (pool) af gødning er en effektiv metode med den fordel, at flere individer er repræsenteret i testen, for den samme pris. Det kan dog være problematisk at dyrke bakterier i samleprøver, da der er større risiko for forurening og overvækst af andre bakterier.
• Tolkning af resultater og cut-off værdier for PCR-undersøgelsen kan findes i SEGES Svineproduktions Rapport 42; “Anbefalinger omkring diagnostik af diarrésygdomme hos smågrise og slagtesvin” [10].

2-4 selvdøde eller aflivede grise kan indsendes til bakteriologisk undersøgelse og resistensbestemmelse.

• Grisene skal være repræsentative for sygdomsbilledet og må ikke have været behandlet med antibiotika indenfor de sidste par uger. Metoden har den fordel, at de obduktionsmæssige fund kan sammenholdes med de bakteriologiske fund. Hvis grisene er forholdsvist friske, er der sjældent problemer med forurening og overvækst af andre bakterier.
• Grisene kan enten indsendes som uåbnede kadavere, eller tyndtarmen kan udtages og indsendes til bakteriel dyrkning. Hvis tyndtarmen udtages, er det vigtigt, at den sendes hurtigt og på køl, da der ellers er risiko for overvækst af andre bakterier.
• Indsend ikke utrivelige grise – de er sjældent egnede til at påvise E. coli-betinget fravænningsdiarré.

Indsendelse af grise skal ske efter aftale med den praktiserende dyrlæge. Alle grise skal først pakkes i vandtæt emballage, gerne dobbelt og med vandsugende materiale fx aviser eller håndklæder. Prøvematerialet skal nedkøles inden indpakning.

Effektiv håndtering af fravænningsdiarré består af behandling hurtigst muligt med et virksomt antibiotikum og evt. suppleret med smertebehandling.

Ved udbrud af diarré er det nødvendigt at igangsætte behandling hurtigt for at forhindre dødsfald og udbredelse af sygdom, i stedet for først at vente på dyrkningssvar fra laboratoriet [3]. Ved fravænningsdiarré, som med andre svinesygdomme, er det derfor tilladt at igangsætte behandling inden laboratoriesvar og resistensbestemmelse foreligger [14]. Alle grise, der observeres med grødet/vandig gødningskonsistens, eller med gødningstilsmudsning af bagparten, bør behandles med antibiotika [10]. Behandling på flokniveau bør indledes, når 15 % af grisene eller derover har tarmbetændelse. 15 % svarer til, at der i gennemsnit er 1-3 diarréklatter pr. sti i en sektion (gælder ved 18-50 grise pr. sti) [10]. 

Når der ordineres antibiotika til flokbehandling af mave-/tarmlidelser, skal dyrlægen udtage prøver til laboratorieundersøgelse til verificering af den klinisk stillede diagnose [15]. Til behandling af enkelte grise kan antibiotika enten ordineres ud fra en empirisk klinisk diagnose eller ud fra en laboratoriediagnose og resistensbestemmelse [16]. Empiriske behandlinger med antibiotika er baseret på dyrlægens kliniske erfaring og kvalificerede antagelser. Dog anbefales det, at der løbende udføres dyrkning og resistensbestemmelser på fæcesprøver eller døde dyr ved nye sygdomsudbrud, da forekomsten af sygdomsfremkaldende bakterier kan ændre sig i den samme besætning over tid. Man kan herefter justere behandlingen efter dyrkningssvaret kendes.

Valg af antibiotika

Dyrlægens valg af antibiotika til behandling af E. coli-betinget fravænningsdiarré afhænger af, hvilket antibiotikum, der har klinisk effekt i den enkelte besætning. Dette vurderes ud fra type af sygdomsfremkaldende bakterie og dens følsomhed overfor antibiotika samt national lovgivning.

Empirisk behandling med antibiotika bør basere sig på den nyeste viden omkring den mest sandsynlige type af sygdomsfremkaldende bakterie i de givne omstændigheder, samt bakteriens forventede følsomhed.

• For vejledning om valg af antibiotika henvises til Fødevarestyrelsens ”Vejledning om ordinering af antibiotika til svin”, hvor præparaterne er opdelt i 1., 2., og 3. valg. Brug først og fremmest antibiotika i 1. valgs gruppen. 
• For vejledning om, hvilke præparater, der er mest virksomme, henvises desuden til SEGES Svineproduktions opgørelser over antibiotikafølsomhed i relevante sygdomsfremkaldende svinebakterier. Der omtales kun hæmolytiske E. coli i oversigten, da det oftest er hæmolytiske E. coli, der identificeres i forbindelse med fravænningsdiarré [1,3,13]. Oversigten vil blive opdateret løbende.